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Solicitud para:* Nuevo miembro Natación Gimnasio Cuidado de niños despues de classes
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Numero de personas que viven en su hogar:* (all persons living in household)

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Trabaja en:	Telefono de trabajo:
Estatus de empleo:	Salario por hora:	$
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FINANCIAL INFORMATION
*Información necesaria
Ingreso mensual de la familia		Gastos Mensuales
Sueidos*	$	Alquiler/Hipoteca*	$
Workers Comp*	$	Alimentos*	$
Food Stamps*	$	Transporte*	$
Concession de divorce*	$	Cuidado Infantil*	$
Desempleo*	$	Gastos Medicos*	$
Seguro Social*	$	Servicios (agua, luz, etc)*	$
Otros Ingresos*	$	Ostros Gastos*	$
Total:*	$	Total:*	$
Suma que puedo pagar para este programa:* $ Se ruega a todo solicitante pagar todo lo que pueda
Ha sido Ud. miembro de la YMCA:*
¿En cual sucursal del YMCA le gustaría inscribir?
Por que desea ser un miembro de la YMCA o participar en alguno de sus programas?*
Indique aquellas circunstancias que Ud. considera deben ser tomadas en cuenta cuando su solicitud sea evaluada
Firma del solicitante (o padre o tutor si menor de 18):*
* I understand my Financial Assistance Application will not be processed until the YMCA of Austin recieves the following forms for verification: Su mas reciente Federal Tax Return (form 1040) Sus dos mas recientes recibos de pago de sueldo o informes bancarios Los dos mas recientes recibos de pago de sueldo o informes bancarios de todas otras personas en su hogar que perciben ingresos Certificacion de otros ingresos (incluyendo asistencia que recibe del Gobierno)

Our Mission: To put Christian Principles into practice
through programs that build healthy spirit, mind and body for all.

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